Zachowania ryzykowne młodzieży – alkohol i inne substancje psychoaktywne. Rozpoznanie, interwencja, wsparcie i przeciwdziałanie – Formularz zgłoszeniowy

Dane osobowe

Imię

Nazwisko

Wiek
19-65 lat65+

Dane kontaktowe

Numer telefonu

Adres e-mail*

*Na wskazany adres email zostanie przesłana informacja o zakwalifikowaniu do udziału w szkoleniu

Aktualny status zawodowy

Nazwa Pracodawcy - instytucji zgłaszającej

Zajmowane stanowisko

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Numer Budynku

Numer Lokalu

Numer Kontaktowy Pracodawcy

Adres Email Pracodawcy

Liczba miejsc jest ograniczona

Decyduje kolejność zgłoszeń!

Oświadczenia

Poprzez wysłanie formularza deklaruję uczestnictwo w szkoleniu pn.: „Superwizja dla osób pracujących z osobami doświadczającymi przemocy domowej ", realizowanych w ramach programu przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2021-2030:

1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez realizatora projektu zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

2. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Jesteśmy dla Was z siedzibą przy Aleja Korfantego 125 A, 40-156 Katowice email: kontakt@jestesmydlawas.eu

3. Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za ochronę danych osobowych w Fundacji Jesteśmy dla Was z siedzibą przy Aleja Korfantego 125 A, 40-156 Katowice, radca prawny Andrzej Kijak email: kancelaria_andrzej_kijak@wp.pl

4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadania dofinansowanego przez Zarząd Województwa Śląskiego w Konkursie ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim w 2023 roku – edukacja publiczna realizowanego w ramach Programu przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2022-2030.

5. Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, dostawcom usług hostingowych a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresie od momentu przekazania ich Administratorowi danych osobowych przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym podmiot realizował projekt.

7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych osobowych.

8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wobec Administratora, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.

9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, a ich niepodanie nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami.

10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego i/lub organizacji międzynarodowej.

11. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z realizacją Projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas realizacji Projektu mogą być zamieszczone na stronie internetowej Realizatorów Projektu oraz wykorzystane w materiałach drukowanych.

Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.